作者 | 草履虫 编辑 | 郑瑶 二甲双胍凭借稳定的降糖效果、较低的治疗成本和长期积累的临床证据，多年来一直是2型糖尿病的一线用药，也是全球应用最广泛的慢病药物之一。 不过， 随着新版ADA/ EASD 2 型糖尿病管理共识发布，“二甲双胍优先”的传统治疗 策略 进一步被打破。 糖尿病治疗也越来越强调体重管理、心肾保护以及长期并发症风险。与此同时，随着SGLT2抑制剂、GLP-1类药物以及多靶点代谢药物不断发展，糖尿病赛道正开启新一轮的技术迭代。 01 二甲双胍一线地位持续弱化 过去二十多年，二甲双胍一直是2型糖尿病药物治疗的核心起始用药。早期ADA、EASD、NICE以及国内糖尿病相关指南，普遍将二甲双胍列为大多数2型糖尿病患者的首选初始药物。 典型治疗路径是先使用二甲双胍，血糖控制不达标后，再逐步增加其他降糖药物。 随着SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂不断积累心血管和肾脏结局证据，二甲双胍的这一地位开始发生变化。 2019年ESC/EASD心血管指南首次明确，对于已经存在心血管疾病，或处于心血管高危、极高危状态的2型糖尿病患者，可以优先使用具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，不再要求必须先使用二甲双胍。 这意味着，在部分高风险患者中，二甲双胍不再是药物治疗的首选起始用药。 此后，多部国际指南逐步沿用这一治疗思路。SGLT2抑制剂和GLP-1类药物的使用依据，也从单纯降糖扩展到心血管疾病、心力衰竭和慢性肾病等合并症管理，越来越早应用于临床治疗（表1）。 表1.国内外糖尿病指南/共识中降糖药物治疗策略的变化 数据